Deficitul de medici, lipsa infrastructurii, întârzierile care pot costa vieți și presiunea uriașă pusă pe unitățile de primiri urgențe. În spitalele din provincie, sistemul medical funcționează adesea la limita posibilităților, iar pacienții ajung să depindă de câțiva medici care trebuie să acopere tot mai multe specialități și tot mai multe urgențe.
Medicul specialist în medicină de urgență Cătălin Dumitrașcu, de la Spitalul Județean de Urgență din Alexandria, explică, pornind de la cazul unui pacient cu accident vascular cerebral transferat cu întârziere la București, de ce medicina de urgență din România a ajuns într-un punct critic și de ce problemele sunt cu atât mai grave în județele din afara marilor centre universitare.
Un pacient cu accident vascular cerebral poate pierde șansa la un tratament salvator nu doar din cauza gravității bolii, ci și din cauza unui sistem în care fiecare etapă a intervenției presupune o nouă așteptare: confirmarea disponibilității echipei de specialiști din București, obținerea acceptului pentru transfer și găsirea unei ambulanțe cu medic. Într-o afecțiune în care timpul este esențial, întârzierile administrative și lipsa resurselor pot însemna ieșirea pacientului din fereastra terapeutică.
Medicul Cătălin Dumitrașcu, de la Spitalul Județean de Urgență din Alexandria, descrie mecanismul care poate transforma o intervenție medicală contra cronometru într-un șir de blocaje.
„În momentul în care ai diagnosticat accidentul vascular și ai văzut unde este trombul, suni la București, la Spitalul Universitar sau la Institutul de Neurologie și Boli Neurovasculare, că sunt singurele instituții care au posibilitatea să intervină. Și știi ce zice medicul de gardă? «Stai să văd dacă e echipa disponibilă!» Și iar mai pierzi o jumătate de oră. Apoi nu poți să trimiți pacientul decât dacă ai acceptul celor de acolo. Și, peste asta, trebuie să găsești ambulanță cu medic. Dar ce faci dacă singura ambulanță cu medic e atunci plecată în teren să preia un alt caz grav și urgent? Și iar mai întârzii o jumătate de oră. Și așa omul ăla iese din fereastră.”
Nu este vorba doar despre un caz izolat, ci despre o problemă structurală: spitalele din teritoriu nu au întotdeauna capacitatea de a trata pacienții, iar transferul către centrele universitare depinde de disponibilitatea unor resurse care sunt, la rândul lor, limitate.
Ambulanța nu este un taxi pentru bolnavi
Medicul atrage atenția și asupra unei confuzii majore privind rolul serviciilor de urgență și asupra diferenței dintre o ambulanță de transport și una capabilă să asigure intervenții medicale complexe.
„Îmi amintesc cum a făcut Arafat cu SMURD-ul. Județul Teleorman a fost printre ultimele județe care au avut SMURD. Doar că SMURD nu înseamnă un taxi pentru bolnavi. Înseamnă serviciu mobil de reanimare și descarcerare, e gândit ca o ambulanță cu doctor, care să știe să administreze medicație de resuscitare, ori mulți nu știu nici să prindă venele. Ceide la ambulanță, ca să administreze un Furosemid, au nevoie de aprobarea medicului din dispecerat, care nu există, și vin și ne roagă pe noi, la UPU, să punem parafa. E ceva de neexplicat.
Ce rost are un spital în secolul ăsta, unde lumea vrea trombolize și trombectomii, când tu nu poți să faci niște analize de sânge sau niște radiografii după ora 19, pentru că oamenii nu vor să lucreze peste program și nici nu sunt plătiți s-o facă?”
Într-un asemenea context, problema nu se rezumă la lipsa medicilor dintr-o anumită specialitate. Uneori, chiar și investigațiile de bază devin imposibil de realizat în afara programului obișnuit, deși urgențele medicale nu țin cont de orar.
„E foarte greu și nu se schimbă nimic. De 15 ani întreb ce faci când tu ai un medic la ambulanță și ai un infarct la Turnu Măgurele și un AVC la Videle? Ce faci? Unde te duci? Ce alegi? Cui îi dai o șansă?”
„Eu lucrez cel puțin pentru încă un medic care nu există”
La Spitalul Județean de Urgență din Alexandria, deficitul de personal nu este o problemă apărută recent. Medicul spune că lucrează în condiții de subdimensionare a echipei încă de la angajare, în urmă cu 15 ani, în ciuda posturilor scoase la concurs și a stimulentelor financiare oferite.
„În momentul ăsta sunt 24 de posturi scoase la concurs la Spitalul Județean din Alexandria, dar eu lucrez pe deficit la UPU de când m-am angajat, deci de 15 ani. Noi suntem acum șase medici de urgență și sunt scoase la concurs șapte posturi. Asta înseamnă că eu lucrez cel puțin pentru încă un medic care nu există. Sunt oferite sporurile la maximum, sunt oferite bonusuri mari.
De ce nu vin medicii, o să întrebi, nu? Păi hai să ne gândim la un medic cardiolog de ce nu vine la spital la Alexandria. Din cauza lipsei de specialiști din spitale și a ambulatoriului de specialitate s-a dezvoltat partea privată. Or, statul român plătește o gardă de medic cardiolog cu vreo 700 de lei. Un consult în privat e 700 de lei. Ce nebun ar veni să facă o gardă într-un spital, când scoate banii ăia de la un singur pacient în privat?”
Este una dintre explicațiile pentru care spitalele din provincie nu reușesc să atragă specialiști, chiar și atunci când oferă sporuri și bonusuri. Diferența dintre veniturile din sistemul public și cele din privat face ca gărzile în spitalele județene să devină tot mai puțin atractive.
În plus, medicul consideră că statul nu a făcut niciodată o evaluare serioasă a necesarului de personal medical în teritoriu.
„Niciodată nu a existat o evaluare serioasă a necesității de medici în teritoriu. De obicei, medicii sunt concentrați în centrele universitare mari, unde găsești medici mereu. Nici nu te interesează dacă își dă unul demisia, mereu apare altul să îi ia locul. Niciodată nu o să ai un sistem de sănătate în regulă dacă, la nivel de spital județean, tu nu poți să tratezi un pacient de la A la Z, indiferent de afecțiunea medicală pe care o are.”
Dincolo de lipsurile sistemului, medicul atrage atenția că spitalele județene reușesc uneori să gestioneze cazuri extrem de complicate, chiar și atunci când transferul către alte unități medicale nu este posibil.
„Am avut, de exemplu, săptămâna trecută, un caz al unei paciente tinere, de 40 de ani, cu sindrom Stevens-Johnson, cu o rată de mortalitate foarte mare. N-am reușit să o transferăm nicăieri, că nu sunt locuri în terapie. E un mare succes al Spitalului Județean din Alexandria că a reușit să trateze și un caz precum acesta. Dar lucrurile astea bune nu apar niciodată în presă.”
În opinia sa, problema nu poate fi rezolvată prin măsuri punctuale, ci este nevoie de o strategie națională, derulată la nivel de minister, care să urmărească distribuirea echilibrată a medicilor și a capacităților de tratament în întreaga țară.
„Trebuie o strategie națională la nivel de minister care să rezolve problema asta. Vezi câte județe sunt și vezi unde merge treaba, iar unde nu merge, încerci să intervii. Noi avem la Alexandria programul STEMI (Programul Național de Tratament Intervențional al Infarctului Miocardic Acut cu Supradenivelare de Segment ST), pentru pacienții care se încadrează în niște criterii. În Germania, un oraș ca Alexandria are cel puțin două centre în care se poate monta stent. Or, aici la noi, încă sunt discuții dacă avem ambulanță cu doctor sau nu, dacă zboară elicopterul etc. Trebuie să fie un echilibru în distribuirea forțelor în țară. Aici avem cinci medici de urgență care văd absolut tot. Ție ți se pare normal ca un medic să vadă 100-150 de oameni în 12 ore? Păi asta se întâmplă constant.”
Ce se întâmplă în spitalele din orașele mici: un medic de peste 70 de ani, cu 15-20 de gărzi pe lună
Dacă la Alexandria, reședință de județ, deficitul de personal pune deja o presiune uriașă asupra medicilor, situația din orașele mai mici este și mai dificilă. În unele locuri, funcționarea serviciilor medicale depinde practic de un singur om.
Medicul oferă exemplul spitalelor din Videle și Zimnicea, unde lipsa personalului poate ajunge să blocheze inclusiv asigurarea asistenței medicale de bază.
„La Videle. Am avut o discuție cu cei de la ambulanță că au adus de la Videle un pacient grav la ora 10 dimineața, pentru că nu era medic de gardă la spital acolo. Nu știu cum să spun, dar la 10 ar trebui să fie la serviciu toată lumea. Nu poți să spui că nu ai medic de gardă la ora aia. Se zbat și acolo, în teritoriu, să aducă medici de gardă, să rezolve. Dar cum să acționezi în zilele astea, când e atâta presiune pe medic, într-un spital în care nu poți să faci investigații minime?
E un medic la Zimnicea care are peste 70 de ani și face între 15 și 20 de gărzi pe lună. Le face pe bune, în sensul că tu te duci acolo cu o problemă, medicul îți zice că nu te poate ajuta cu nimic acolo și te trimite la Alexandria. Problema e că, dacă el pleacă de acolo, nu mai are cine să trimită oamenii la Alexandria, că e singur.”
Este imaginea unei rețele medicale în care spitalele mici ajung să funcționeze cu personal insuficient, iar responsabilitatea este concentrată asupra câtorva medici care nu mai au, practic, alternative.
„Singura soluție e rezidențiatul pe post”
Întrebat cum ar putea fi rezolvată problema deficitului de personal medical în spitalele din teritoriu, Cătălin Dumitrașcu propune un program național de evaluare a necesarului real de medici, urmat de introducerea rezidențiatului pe post, astfel încât specialiștii să fie pregătiți acolo unde este nevoie de ei.
„E foarte simplu: un program național derulat prin Ministerul Sănătății în care să se constate necesarul real de medici și direcționarea medicilor acolo unde e nevoie. Numai în București, la Carol Davila, termină 1.000 de medici în fiecare an și eu nu îmi dau seama unde se duc, probabil lucrează în clinici private.
Îmi amintesc că s-a făcut la un moment dat un recensământ și s-a constatat atunci că e nevoie în județ, pentru ca fiecare secție din fiecare spital să funcționeze legal, cu minimum 75% din personal, de 190 de posturi. La momentul acela, Direcția de Sănătate Publică a trimis necesarul la Ministerul Sănătății. Și atunci, din pix, s-au tăiat 100 de posturi, s-au ocupat prin concurs celelalte 90 toate, dar în sistem cu adevărat nu cred că au mai rămas cinci doctori. Au plecat, s-au transferat la scurt timp, nu după cinci ani, cum scria în contractul ăla.
Nu ai cum să îi obligi, dar eu cred că singura soluție e rezidențiatul pe post, adică te pregătești acolo. Eu, dacă aș fi ministru, aș face o statistică să văd ce lipsește și câți oameni lipsesc, apoi aș implementa rezidențiatul pe post, ca să acopăr locurile goale. Și astfel îi direcționezi pe oameni unde ai nevoie.”
Medicul consideră că plecarea specialiștilor în străinătate nu este explicată doar prin diferențele salariale, ci și prin condițiile de muncă, organizarea spitalelor și presiunea profesională mult mai mare din sistemul românesc.
„Noi suntem o pepinieră de medici pentru țările europene. Iar colegii care pleacă în țări europene se duc în spitale unde nu sunt stresați ca la noi, pentru că nu sunt obligați să își depășească competențele, pot face tot felul de investigații și au o altă organizare a secțiilor. Dacă la noi s-ar asigura aceste avantaje, sigur mulți n-ar mai pleca.”
UPU a devenit o policlinică fără bani. „85% dintre cazurile care ajung aici nu sunt urgențe”
O altă problemă majoră semnalată de medic este presiunea exercitată asupra unităților de primiri urgențe de pacienți care nu au, în realitate, afecțiuni ce necesită intervenție medicală de urgență. În lipsa unor alternative funcționale, UPU ajunge să preia inclusiv cazuri care ar trebui rezolvate în ambulatoriu sau în centrele de permanență.
În opinia medicului, această situație transformă medicina de urgență într-un substitut pentru întregul sistem de sănătate publică, cu efecte directe asupra timpilor de așteptare și a capacității de intervenție în cazurile cu adevărat grave.
„Până în momentul în care oamenii care pot face ceva nu vor conștientiza că sistemul medical de urgență de la noi nu e altceva decât o policlinică fără bani și o refulare a impotenței sistemului public de sănătate, pentru că înseamnă acces pentru oricine, oricând și oricum, nu se va schimba nimic. Am ajuns să descoperim cancere complicate în urgență! Să punem diagnostice de artroze și alte boli cronice.
A ieșit Arafat și a zis că 85% dintre cazurile care se prezintă la UPU sunt urgențe. Nu! 85% nu sunt urgențe.
Avem niște centre de permanență în cadrul medicinei de familie, opt sau nouă centre unde efectuează gărzi vreo 70-80 de medici de familie. Am și eu o întrebare: de ce ambulanțele nu opresc la centrele de permanență cu cazurile mai ușoare: o colică renală, o mică plagă? Ce rost au aceste centre de permanență pentru comunități? Ce rol au ele? O gardă de medic de familie la un centru de permanență unde, îmi asum, se doarme sau nu se merge deloc, e plătită aproape echivalent cu garda unui medic la spital de urgență. De ce nu există un prefiltru, un centru de permanență în apropierea spitalului, unde să se trieze cazurile și să se direcționeze către specialități sau către UPU?”
Medicul susține că ar trebui creat un mecanism real de triere a pacienților, astfel încât cazurile care nu reprezintă urgențe majore să fie direcționate către centrele de permanență sau către ambulatoriul de specialitate, iar medicii de la UPU să se poată concentra asupra pacienților care au nevoie de intervenție imediată.
Ambulatoriul, o nouă presiune pusă pe aceiași medici
În contextul discuțiilor despre dezvoltarea serviciilor ambulatorii, medicul atrage atenția că simpla anunțare a unor măsuri nu rezolvă problema dacă nu există și personalul necesar pentru aplicarea lor.
„În America aștepți săptămâni bune până te vede un cardiolog, la noi te vede repede încă. Domnul ministru zicea că de mâine facem ambulatoriu. Păi unde facem? Cu cine? Facem cu aceiași oameni? Adică doar pune o altă presiune pe cei care oricum sunt copleșiți. Și da, ar trebui personal nou, dar de unde îl iei?”
Dincolo de cazul concret al pacientului cu AVC transferat cu întârziere la București, declarațiile medicului de la Spitalul Județean din Alexandria descriu o problemă mult mai amplă: un sistem în care spitalele județene nu au suficienți specialiști, unitățile medicale din orașele mici supraviețuiesc uneori datorită câtorva medici, iar unitățile de primiri urgențe sunt obligate să compenseze lipsurile întregii rețele sanitare.
În aceste condiții, timpul pierdut între diagnostic, acceptul pentru transfer și găsirea unei ambulanțe cu medic nu este doar o problemă de organizare. Pentru un pacient aflat în fereastra terapeutică a unui AVC, poate fi diferența dintre o șansă la tratament și pierderea acesteia. Iar pentru medicii care lucrează în teritoriu, întrebarea rămâne aceeași, de ani de zile: pe cine salvezi atunci când sistemul nu îți oferă resursele necesare pentru a-i salva pe toți?
